APA / PCH Application for admission

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Evaluation

NATURE DE LA DEMANDE :

Date à domicile

Date à domicile

Mme

Par un réseau extérieur

Demande en urgence

Motif de l’urgence

Nature de l’intervention:

Mode d’intervention souhaitée:

Prestations du mode mandataire -Calcul des cotisations sociales :

I – BENEFICIAIRE

Titre

PEC :

Nom Marital:

Nom de JF :

Prénom :

Date de naissance :

Situation familiale :

Condition de vie :

Situation professionnelle :

Adresse d’exécution de prestations:

Code postal :

Ville :

Tel :

Pour accéder au logement : Code d’entrée :

Pour accéder au logement :

Observations

Adresse de Facturation si différente:

Personne aidante à joindre :

Nom :

Tel :

Port :

Nature du lien avec le bénéficiaire :

Dépositaire de clé:

Autres contacts à joindre si nécessaire:

Nom:

Tel :

Port :

Nature du lien avec le bénéficiaire

Dépositaire de clé

Médecin référent

Nom :

Tel Cabinet :

Port :

SAMU

POMPIERS

GENDARMERIE

II – ENVIRONNEMENT, CONDITIONS DE VIE ET CADRE DE VIE

ENTOURAGE :

Contacts avec

Fréquents

Occasionnels

Exceptionnels/jamais

VIE SOCIALE :

Y-a-t-il des commerces accessibles par le demandeur ?

Y-a-t-il des transports en commun accessibles par le demandeur ?

Le demandeur fait-il ses sorties du domicile (à pied ou en véhicule)

Le demandeur a-t-il des activités sociales (associatives, culturelles,…)

AUTONOMIE :

Vision

Audition

Elocution

Cohérence

Dépl. Intérieur

Dépl. Extérieur

Communication

HABITAT :

Superficie

chambre- nombre

autre

Etat général :

Statut du demandeur :

autres

Lieu du logement :

Type d’habitat

Etage

Ascenseur :

Niveaux différents

Présence d’animaux

Préciser

Voiture nécessaire pour l’intervenante

Observations

RESEAU PROFESSIONNEL EXISTANT :

Renseignements divers (noms, téléphones, fréquence des passages…)

Portage de repas

Surveillance de jour

Surveillance de nuit

Téléassistance

Infirmiers

Kiné

Assistante sociale

Tuteur/Curateur

Autres

SUIVI DU PROJET :

Type d’aide

Précisions

Bénéficiaire de l’APA

Demande en cours

Si oui,

DF

DP

N°bénéficiaire

Nombre d’heures mensuel/global (rayer la mention inutile) attribuées par le financeur

Taux de GIR

en date du

Taux de participation / %

soit / €/heure

Nombre d’heures souhaitées mensuellement, si différent du nombre d’heures attribuées

Nombre d’heures souhaitées à 100% participation

Durée de la prise en charge

Début de la prise en charge

III - EVALUATION DU BESOIN

En cas de tutelle ou de curatelle, existe-t-il des objectifs particuliers à atteindre ?

Si oui renseigner le tableau ci-dessous :

Objectifs recherchés ou désignation de l’action

Personne(s) associée(s)

Moyens ou matériel à utiliser si nécessaire

Date de mise en place de l’action

Date de la prochaine visite (avec tuteur ou curateur, s’il y a lieu)

ENTRETIEN CADRE DE VIE :

ACCOMPAGNEMENT ET AIDE AUX ACTES ESSENTIELS DE LA VIE QUOTIDIENNE :

Accpt personne handicapée

Accpt personne âgée

ACCOMPAGNEMENT ET AIDE AUX ACTIVITES ORDINAIRES DE LA VIE QUOTIDIENNE :

Aide aux déplacements extérieurs

Garde à domicile:

Aides Techniques existantes

Commentaires

PLANNING PREVISIONNEL D’INTERVENTIONS

Date de début d’intervention souhaitée

Interventions dimanches/fériés

Jours négociables

Intégrer les RV hebdomadaires déjà prévus

JOUR

Lundi

NB HEURES

HORAIRES FIXES

HORAIRES VARIABLES

Mardi

NB HEURES

HORAIRES FIXES

HORAIRES VARIABLES

Mercredi

NB HEURES

HORAIRES FIXES

HORAIRES VARIABLES

Jeudi

NB HEURES

HORAIRES FIXES

HORAIRES VARIABLES

Vendredi

NB HEURES

HORAIRES FIXES

HORAIRES VARIABLES

Samedi

NB HEURES

HORAIRES FIXES

HORAIRES VARIABLES

Dimanche

NB HEURES

HORAIRES FIXES

HORAIRES VARIABLES

Commentaires

Droits d’accès et de rectification du bénéficiaire (application de la loi du 6 janvier 1978 « Informatique et Liberté »). Le bénéficiaire peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur un fichier à l’usage de l’Association et des organismes professionnels en s’adressant au siège de l’Association. Le bénéficiaire ci-dessus désigné reconnait que l’évaluation des prestations à effectuer est conforme à ses besoins et correspond à ses demandes présentes. Il s’engage à informer l’Association de tout changement nécessitant une nouvelle évaluation. L’association se tient à sa disposition pour réévaluer à tout moment sa demande de prestations.

M

a assisté à l’évaluation des besoins en sa qualité de

Fait à

le

Signature du bénéficiaire

Signature du référent